CONTOH Permohonan_Perubahan_Identitas_Akta_Nikah PURWOKERTO
CONTOH Permohonan_Perubahan_Identitas_Akta_Nikah PURWOKERTO
Purwokerto, ............................
Hal
: Permohonan Perubahan biodata/
identitas
Kepada
Yth.
Bapak
Ketua Pengadilan Agama ..........
Jl.
....................................
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Yang bertanda tngan di bawah ini
saya :
N
a m a
|
:
|
|
Umur
|
:
|
..... tahun
|
Agama
|
:
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
Pendidikan
|
:
|
|
Tempat
kediaman di
|
:
|
Dukuh....... RT....RW...... Desa/
kelurahan........Kecamatan.........Kabupaten....., sebagai Pemohon;
|
Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan
permohonan perubahan biodata/identitas
pada akta nikah dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal ........ Pemohon telah
melangsungkan pernikahan menurut agama Islam dengan seorang laki-laki/perempuan
bernama ........ dihadapan
pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan ......... Kabupaten ........., sebagaimana pada Duplikat/ Kutipan Akta
Nikah Nomor .......
tanggal .........;
2. Bahwa selanjutnya
pada Akta Nikah Pemohon tertulis nama/tanggal
lahir
Pemohon/ istri Pemohon,
yang mana nama/tanggal lahir
tersebut terdapat kekeliruan dan tidak sama dengan dokumen-dokumen pribadi
Pemohon antara lain : KTP, KK, Akta
Kelahiran dan lain-lain;
3. Bahwa nama/tanggal
lahir yang tertera pada Akta Nikah Pemohon
seharusnya sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon tersebut, yakni yang
benar adalah (nama/tanggal lahir
Pemohon/istri Pemohon yang benar),
untuk itu Pemohon mohon agar Pengadilan Agama Kendal menjatuhkan penetapan
perubahan biodata pada
Akta Nikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon;
5. Bahwa Pemohon sangat membutuhkan
penetapan perubahan nama pada Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama Kecamatan .....
Kabupaten .....
untuk dijadikan alas hukum (kepasstian hukum), selanjutnya dapat digunakan
Pemohon untuk mengurus dan melengkapi dokumen Pemohon untuk Kartu Keluarga/ akta kelahiran anak-anak;
6. Bahwa para Pemohon sanggup membayar
seluruh biaya yang timbul dalam penyelesaian perkara ini;
Berdasarkan
alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kendal
c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMER :
1. Mengabulkan
permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama/tanggal lahir yang tertulis
pada Akta Nikah Pemohon tidak sesuai dengan yang sebenarnya;
3. Menetapkan merubah nama yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon
yang sebelumnya ......
menjadi ...............;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut kepada Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan ....... sebagaimana tersebut dalam amar no. 2;
5. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan
yang seadil-adilnya;
Demikian
atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat
Saya
Pemohon
Nama lengkap
Komentar