CONTOH Permohonan_Perubahan_Identitas_Akta_Nikah PURWOKERTO

CONTOH Permohonan_Perubahan_Identitas_Akta_Nikah PURWOKERTO
Purwokerto, ............................
Hal : Permohonan Perubahan biodata/
            identitas

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama ..........
Jl. ....................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

            Yang bertanda tngan di bawah ini saya :

N a m a
:
Umur
:
..... tahun
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Tempat kediaman di
:
Dukuh....... RT....RW...... Desa/ kelurahan........Kecamatan.........Kabupaten....., sebagai Pemohon;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan permohonan perubahan biodata/identitas pada akta nikah dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1.       Bahwa pada tanggal ........ Pemohon telah melangsungkan pernikahan menurut agama Islam dengan seorang laki-laki/perempuan bernama ........ dihadapan pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan ......... Kabupaten ........., sebagaimana pada Duplikat/ Kutipan Akta Nikah Nomor ....... tanggal .........;
2.       Bahwa selanjutnya pada Akta Nikah Pemohon tertulis nama/tanggal lahir Pemohon/ istri Pemohon, yang mana nama/tanggal lahir tersebut terdapat kekeliruan dan tidak sama dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon  antara lain : KTP, KK, Akta Kelahiran dan lain-lain;
3.       Bahwa nama/tanggal lahir yang tertera pada Akta Nikah Pemohon seharusnya sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon tersebut, yakni yang benar adalah (nama/tanggal lahir Pemohon/istri Pemohon yang benar), untuk itu Pemohon mohon agar Pengadilan Agama Kendal menjatuhkan penetapan perubahan biodata pada Akta Nikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon;
5.       Bahwa Pemohon sangat membutuhkan penetapan perubahan nama pada Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan ..... Kabupaten ..... untuk dijadikan alas hukum (kepasstian hukum), selanjutnya dapat digunakan Pemohon untuk mengurus dan melengkapi dokumen Pemohon untuk Kartu Keluarga/ akta kelahiran anak-anak;
6.       Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam penyelesaian perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kendal c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMER :
1.         Mengabulkan permohonan Pemohon;
2.       Menetapkan nama/tanggal lahir yang tertulis pada Akta Nikah Pemohon tidak sesuai dengan yang sebenarnya;
3.       Menetapkan merubah nama yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang sebelumnya ...... menjadi ...............;
4.       Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ....... sebagaimana tersebut dalam amar no. 2;
5.         Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

            Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya
Pemohon


Nama lengkap

Komentar

Postingan populer dari blog ini

"Dadio banyu, ojo dadi watu" (Jadilah air, jangan jadi batu).

"Sopo sing kelangan bakal diparingi, sopo sing nyolong bakal kelangan"

PERIBAHASA-JAWA