CONTOH BLANGKO CERAI TALAK

Purwokerto,......................

Hal      : Permohonan Cerai Thalak

Kepada

Yth.  Ketua Pengadilan Agama ................

di ....................

      Assalamu'alaikum wr. wb.

      Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :         

Umur                           :          tahun, agama Islam

Pekerjaan                   :         

Tempat kediaman di :          RT.00 RW. 00  Desa ............. Kecamatan .............. Kabupaten ......................, sebagai Pemohon;

      Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan:

Nama                           :         

Umur                           :          tahun, agama Islam

Pekerjaan                   :          -

Tempat kediaman di :          RT.00 RW. 00  Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten  ............,  sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1.    Bahwa pada tanggal ............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan .................., Kabupaten ............., sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ................ tanggal .....................  ;

2.    Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah orang tua Pemohon selama ............. tahun ............... bulan, dan selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan dikaruniai seorang anak bernama ..................., umur ........... tahun ;

3.    Bahwa pada awalnya rumah tangga Pemohon dan Termohon rukun, namun kurang lebih sejak bulan ...............tahun ................... rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai tidak harmonis dikarenakan ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ;

4.    Bahwa .................................................................................................................... ;

5.    Bahwa .................................................................................................................... ;

6.    Bahwa .................................................................................................................... ;

7.    Bahwa ......................................................................................................................;

8.    Bahwa atas sikap dan perbuatan Termohon tersebut Pemohon menderita lahir maupun bathin ;

9.    Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama ...................cq. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :

Primer :

1.    Mengabulkan permohonan Pemohon;

2.    Memberikan ijin kepada Pemohon (...........Bin............) untuk menjatuhkan talak satu kepada Termohon (...............Binti..............) dihadapan sidang Pengadilan Agama ................;

3.    Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Subsider :

Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

                                                                                    .................................