Purwokerto,......................
Hal : Permohonan Cerai Thalak
Kepada
Yth.
Ketua Pengadilan Agama ................
di ....................
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : tahun,
agama Islam
Pekerjaan :
Tempat
kediaman di : RT.00 RW. 00 Desa ............. Kecamatan .............. Kabupaten ......................, sebagai Pemohon;
Dengan hormat, Pemohon mengajukan
permohonan cerai talak berlawanan dengan:
Nama :
Umur : tahun,
agama Islam
Pekerjaan : -
Tempat
kediaman di : RT.00 RW. 00 Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten ............, sebagai Termohon;
Adapun
alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1.
Bahwa pada tanggal ............., Pemohon dengan Termohon
melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan .................., Kabupaten ............., sesuai Kutipan Akta
Nikah Nomor : ................ tanggal ..................... ;
2.
Bahwa setelah pernikahan tersebut
Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah orang tua Pemohon selama ............. tahun ............... bulan, dan selama
pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana
layaknya suami istri dan dikaruniai seorang anak bernama ..................., umur ........... tahun ;
3.
Bahwa pada awalnya rumah tangga
Pemohon dan Termohon rukun, namun kurang lebih sejak bulan ...............tahun ................... rumah tangga Pemohon
dengan Termohon mulai tidak harmonis dikarenakan ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ;
4.
Bahwa .................................................................................................................... ;
5.
Bahwa .................................................................................................................... ;
6.
Bahwa .................................................................................................................... ;
7.
Bahwa
......................................................................................................................;
8.
Bahwa atas sikap dan perbuatan
Termohon tersebut Pemohon menderita lahir maupun bathin ;
9.
Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh
biaya yang timbul akibat perkara ini
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas,
Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama ...................cq. Majelis Hakim segera memeriksa dan
mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai
berikut :
Primer
:
1.
Mengabulkan permohonan Pemohon;
2.
Memberikan ijin kepada Pemohon (...........Bin............) untuk menjatuhkan talak
satu kepada Termohon (...............Binti..............) dihadapan sidang Pengadilan Agama ................;
3.
Membebankan biaya perkara menurut
hukum;
Subsider
:
Apabila
Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan
ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
.................................
